Teil 3 von 4 der Serie „Die vier Ebenen der Gesundheit". Diese Folge öffnet den Blick auf die soziale Dimension. Marlene* aus den Teilen 1 und 2 begleitet uns weiter – jetzt mit einer Liste in der Hand.
Vierzehn Namen
In der Sitzung, die ich bis heute am genauesten in Erinnerung habe, brachte Marlene* einen handgeschriebenen Zettel mit. Sie legte ihn zwischen uns auf den Tisch. Vierzehn Namen, sauber untereinander.
„Das sind die Menschen", sagte sie, „mit denen ich in den letzten zwölf Monaten persönlich gesprochen habe. Persönlich, nicht beruflich. Nicht im Vorbeigehen."
Ich las die Liste. Schwester. Eine Studienfreundin. Zwei Kolleginnen, die offenbar mehr als Kolleginnen waren. Nachbarin. Hausarzt. Heilpraktikerin. Tierarzt. Friseurin. Psychotherapeutin. Ernährungstherapeut – das war ich. Mutter. Pfleger:in der Mutter. Eine Cousine.
„Vierzehn", sagte Marlene. „In zwölf Monaten. Ich habe gezählt." Sie sah aus dem Fenster. „Und dann habe ich mich gefragt: Wem von diesen Menschen würde es auffallen, wenn ich morgen nicht mehr da wäre?"
Sie zögerte. „Drei vielleicht. Vier."
In Teil 2 hatten wir mit der Psychotherapeutin zusammen festgestellt, dass Marlene keine relevanten Kriterien einer psychischen Störung erfüllt. In Teil 1 hatten wir gesehen, dass ihre Laborwerte makellos sind. Und doch saß zwischen uns eine Frau, deren Gesundheit auf den ersten beiden Ebenen unzweideutig „in Ordnung" war – und die mit ihrer Liste etwas zeigte, das in keinem Befund vorgesehen ist.
Heute fragen wir: Was ist die soziale Dimension von Gesundheit? Wie wirkt sie? Und warum wird sie systematisch übersehen?
I. Die WHO-Definition – noch einmal gelesen
In meinem früheren Beitrag zur Philosophie der Gesundheit habe ich die berühmte WHO-Definition von 1948 zitiert: Gesundheit ist der Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur die Abwesenheit von Krankheit oder Gebrechen. Damals habe ich vor allem die Überforderung durch das Wort „vollständig" diskutiert. Heute interessiert mich ein anderer Aspekt.
Die WHO hat schon 1948 – also vor fast 80 Jahren – das Soziale explizit in ihre Gesundheitsdefinition aufgenommen. Drei Dimensionen, gleichgewichtig genannt: körperlich, geistig, sozial. Das ist bemerkenswert, denn die Medizin der unmittelbaren Nachkriegszeit hatte für das Soziale wenig Sinn. Sie war pathogenetisch ausgerichtet, biomedizinisch fokussiert, und das Soziale galt als Beigabe – wichtig für das Wohlbefinden, aber nicht für die Gesundheit im engeren Sinn.
Es brauchte fast 30 Jahre, bis dieser dritte Aspekt akademisch ernst genommen wurde. 1977 publizierte der amerikanische Internist und Psychiater George L. Engel in der Zeitschrift Science einen Aufsatz, der heute als Geburtsurkunde des bio-psycho-sozialen Modells gilt: The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Engels Argument: Die rein biomedizinische Sicht reduziert den Patienten auf einen Organismus. Eine angemessene Medizin müsse drei Ebenen integrieren – die biologische (Zelle, Organ, System), die psychologische (Erleben, Verhalten) und die soziale (Familie, Gemeinschaft, Kultur). Erst aus dem Zusammenspiel dieser drei Ebenen entsteht ein realistisches Bild von Krankheit und Gesundheit.
Engel hat damit etwas eingelöst, was die WHO 1948 in einer Definition formuliert, aber nicht ausgearbeitet hatte. Sein Modell ist heute Lehrbuchstandard – und doch wird es in der Praxis oft auf das Bio-Psychische verkürzt. Der dritte Punkt fällt regelmäßig unter den Tisch. Daran möchte ich heute etwas ändern.
II. Bowlby und das somatische Fundament der Beziehung
Wenn wir die soziale Dimension biologisch verankern wollen, müssen wir zu John Bowlby zurückgehen. Bowlby, britischer Psychiater und Psychoanalytiker, hat in seiner dreibändigen Attachment and Loss-Trilogie (1969–1980) das Bindungssystem als grundlegende, evolutionär entstandene Verhaltensorganisation des Menschen beschrieben. Sein Argument: Der Mensch ist nicht nur biologisch auf Atmung, Nahrung und Wärme angewiesen, sondern auch auf zuverlässige zwischenmenschliche Bindung. Ohne diese stirbt das Kleinkind nicht im engeren Sinn – aber es entwickelt sich nicht gut. Die berühmten Beobachtungen an Heimkindern in den 1940er Jahren (René Spitz, anaklitische Depression) haben das gezeigt: Kinder, die ausreichend versorgt, aber nicht ausreichend gehalten und beachtet wurden, verkümmerten in einer Weise, die nicht durch Kalorienzufuhr zu kompensieren war.
Aus Bowlbys Arbeit ist ein Forschungsfeld entstanden, das die soziale Dimension auch biologisch hat sichtbar machen können. Mary Ainsworths Fremde-Situation-Test, die Längsschnittstudien zur Bindungsqualität, die neurowissenschaftliche Bindungsforschung der letzten 25 Jahre – all das zeigt: Beziehung formt biologische Strukturen. Die Cortisolregulation früher Kinder wird durch die Verfügbarkeit der Bezugsperson moduliert. Die Aktivierungsmuster der Amygdala bei Stress hängen vom Bindungstyp ab. Die Konnektivität präfrontaler Schaltkreise in der Adoleszenz spiegelt die emotionale Erreichbarkeit der Eltern in der frühen Kindheit.
Das hat eine entscheidende Implikation für unseren Gesundheitsbegriff: Das Soziale ist nicht eine Schicht über dem Körperlichen, sondern eine Bedingung seiner Entwicklung. Wer in instabilen Bindungen aufwächst, hat ein anderes Cortisolprofil als jemand der in stabilen aufwächst. Wer im Alter sozial isoliert lebt, hat eine andere Herzfrequenzvariabilität als jemand der eingebunden lebt. Beziehung ist biologisch wirksam.
In meinem Beitrag über die unsichtbare Beziehung habe ich beschrieben, wie diese Strukturen in der Übertragung – im therapeutischen Setting – sichtbar werden. Der Punkt heute ist breiter: Beziehung ist nicht nur Therapie, Beziehung ist Gesundheit.
III. Holt-Lunstad: Einsamkeit als Mortalitätsrisiko
Dass diese Erkenntnis nicht nur philosophisch, sondern epidemiologisch zu erhärten ist, hat die amerikanische Psychologin Julianne Holt-Lunstad in einer Reihe inzwischen klassischer Metaanalysen gezeigt. Die zentrale Studie aus dem Jahr 2015 (Loneliness and Social Isolation as Risk Factors for Mortality, Perspectives on Psychological Science) wertet 70 Längsschnittstudien mit insgesamt rund 3,4 Millionen Teilnehmer:innen aus.
Die Ergebnisse sind konsistent und bemerkenswert:
- Soziale Isolation (objektive Variable: wenige Kontakte) erhöht die Mortalität um etwa 29 Prozent.
- Einsamkeit (subjektive Variable: das Gefühl, nicht eingebunden zu sein) erhöht die Mortalität um etwa 26 Prozent.
- Einsamleben (allein wohnen) erhöht die Mortalität um etwa 32 Prozent.
Diese Effektstärken sind vergleichbar mit oder sogar größer als jene von Adipositas, Bewegungsmangel und – Holt-Lunstads viel zitierter Vergleich – dem Rauchen von bis zu 15 Zigaretten pro Tag. Das ist keine Metapher, sondern eine Aussage über relative Risiken.
Was heißt das für unseren Gesundheitsbegriff? Es heißt, dass eine Medizin, die zu einer 47-jährigen Frau mit makellosen Werten sagt „Sie sind gesund", möglicherweise einen Risikofaktor übersieht, der größer ist als alles, was sie zu messen weiß. Wenn Marlenes Sonntagabende leer sind – nicht aus Wahl, sondern aus Mangel –, dann ist das gesundheitlich nicht trivial. Es ist, biologisch übersetzt, ein chronisches Stresssignal, eine Dysregulation des autonomen Nervensystems, ein erhöhtes Entzündungsrisiko.
Marlenes CRP ist niedrig. Aber Holt-Lunstads Daten sagen: Halten Sie die Bedingungen aufrecht, und es wird nicht niedrig bleiben.
IV. Marmot und die soziale Determinante
Wir können den Blick noch ein Stück weiten. Sir Michael Marmot, britischer Epidemiologe, hat mit der berühmten Whitehall-Studie an britischen Beamt:innen gezeigt, dass es nicht nur die intime Beziehungsqualität ist, die Gesundheit beeinflusst – sondern auch die Position im sozialen Gefüge. Beamt:innen niedrigerer Hierarchiestufen hatten – bei vergleichbarem Lebensstil, vergleichbarem Einkommen über Existenzminimum, vergleichbarer Gesundheitsversorgung – eine deutlich höhere Mortalität als Beamt:innen höherer Stufen. Der entscheidende Faktor war nicht Armut, sondern relative Position. Status wirkt biologisch.
Daraus hat sich das Forschungsfeld der sozialen Determinanten von Gesundheit entwickelt, das die WHO 2008 in dem Bericht Closing the Gap in a Generation zusammenfasste. Die Botschaft: Gesundheit ist nicht nur ein Ergebnis individueller Lebensführung, sondern auch ein Ergebnis gesellschaftlicher Verhältnisse – Einkommensverteilung, Bildungschancen, Wohnverhältnisse, Arbeitsbedingungen, Diskriminierungserfahrungen. Wer mit Diskriminierung lebt – wegen Hautfarbe, Geschlecht, Gewicht, sexueller Orientierung –, hat schlechtere Gesundheitsoutcomes, unabhängig vom individuellen Verhalten.
Ich habe in meinem Beitrag über die Verwechslung von Schuld und Scham beschrieben, wie Gewichtsstigmatisierung als sozialer Stressor wirkt. Das ist nicht nur ein psychologischer Mechanismus – das ist ein gesundheitlicher. Eine Gesellschaft, die ihre Bürger:innen aus bestimmten Gründen beschämt, macht diese Bürger:innen kränker. Punkt.
Das ist eine Erkenntnis, die der individualistische Gesundheitsdiskurs nur ungern hört. Sie verschiebt einen Teil der Verantwortung von der einzelnen Person zu den Verhältnissen, in denen diese Person lebt. Und sie macht Gesundheit zu einer politischen Kategorie – etwas, das viele lieber vermeiden würden.
V. Polyvagal: Wie Beziehung den Körper reguliert
Eine letzte, vielleicht poetischste Erweiterung verdanken wir der Polyvagal-Theorie des amerikanischen Neurophysiologen Stephen Porges. Porges hat in den letzten 30 Jahren ein Modell entwickelt, das die Funktion des Vagusnervs – jenes mächtigen Nervenstrangs, der Hirn und Eingeweide verbindet – in einen evolutionären Zusammenhang stellt. Vereinfacht gesprochen: Der vegetative Nervenzustand eines Menschen ist nicht nur durch das individuelle Stressniveau bestimmt, sondern durch die soziale Situation. Ein freundliches Gesicht, eine warme Stimme, ein Blickkontakt – all das kann den Vagustonus erhöhen, den parasympathischen Anteil aktivieren, das Herz beruhigen, die Verdauung anregen, den Schlaf vorbereiten.
Porges' Begriff dafür ist Co-Regulation: Wir regulieren uns nicht allein. Wir regulieren uns miteinander. Schon das Säuglingshirn lernt seine Selbststeuerung am Gesicht der Bezugsperson. Und das Erwachsenenhirn vergisst diese Lektion nie. Wer am Abend in eine warme Beziehung zurückkehren kann, schläft anders ein als wer in eine leere Wohnung zurückkehrt. Das ist messbar – und es kumuliert.
Auch in der therapeutischen Beziehung wirkt diese Co-Regulation. Wenn ich – wie in meinem Beitrag über Empathie und Mitgefühl beschrieben – als Therapeut nicht nur kognitiv präsent bin, sondern leiblich mitschwinge, dann passiert etwas zwischen unseren Nervensystemen, was sich in keinem Verhalten erschöpft. Beratung ist immer auch Co-Regulation. Ernährungstherapie ist – wenn sie gut ist – ein Ort vegetativer Beruhigung.
VI. Die soziale Lücke in der Versorgung
Hier zeigt sich eine paradoxe Lage. Die Forschungsevidenz für die soziale Dimension von Gesundheit ist – wie skizziert – außerordentlich solide. Bowlby, Holt-Lunstad, Marmot, Porges: vier Namen, hinter denen sich tausende Studien stapeln. Und doch bleibt diese Dimension in der ärztlichen und therapeutischen Praxis oft unterbelichtet.
Warum?
Erstens: Die soziale Dimension ist nicht über DRG abrechenbar. Es gibt keine Kassenleistung für „soziale Eingebundenheit verschreiben". Was nicht abrechenbar ist, wird nicht erbracht. Das ist eine institutionelle, keine individuelle Schuld.
Zweitens: Die soziale Dimension liegt zwischen den Zuständigkeiten. Sie ist nicht ärztlich, nicht psychotherapeutisch im engeren Sinn, nicht gemeinschaftlich, nicht religiös – sondern alles zugleich. Sie braucht Mehrgenerationenhäuser, Vereine, Nachbarschaften, Familien, Freundeskreise, Co-Working-Räume, Mitsing-Gruppen, Stadtquartiere, die Spaziergänge erlauben. Eine Gesellschaft, die ihre öffentlichen Räume aufgibt, ihre Vereine erodieren lässt, ihre Familien entkernt, beraubt sich systematisch des wichtigsten Schutzfaktors, den sie hat.
Drittens: Die soziale Dimension entzieht sich dem individualistischen Gesundheitsdiskurs. „Iss weniger, beweg dich mehr, schlaf besser" – das sind individuelle Empfehlungen. „Sorge für tragende Beziehungen" ist auch individuell, aber bedeutend schwerer einzulösen, weil Beziehung nicht einseitig herstellbar ist. Sie braucht ein Gegenüber. Und das macht sie für die individualistische Aufforderungslogik unbequem.
In meiner Praxis erlebe ich diese Lücke regelmäßig. Klient:innen, die abends nicht aufhören können zu essen, fragen meistens nicht warum sie essen, sondern was sie essen sollen. Wenn ich vorsichtig vorschlage, dass die Frage „Wer wartet abends auf Sie?" möglicherweise näher am Problem liegt als die Frage „Was haben Sie heute gegessen?", dann wechselt das Gespräch in einen Tonfall, den ich oft erst dann hören kann.
VII. Die soziale Variable in der Ernährungstherapie
Ein konkretes Beispiel. Eine erhebliche Zahl der Klient:innen, die wegen Adipositas, Binge-Eating-Tendenzen oder einer „dysfunktionalen Beziehung zum Essen" zu uns kommen, hat ein soziales Profil, das nicht erst beleuchtet werden muss – es ist zentral. Allein lebende Männer über 50 nach einer Trennung. Junge Frauen, die kurz nach dem Auszug aus dem Elternhaus mit ihrer ersten Wohnung allein gelassen werden. Alte Menschen, deren Partner:in gestorben ist. Pflegende Angehörige, deren eigene Bedürfnisse seit Monaten in zweiter Reihe stehen.
Das Essen kompensiert in diesen Fällen häufig genau das, was Porges Co-Regulation nennen würde: die fehlende Beruhigung am Gegenüber. Die Schokolade übernimmt die Rolle, die in einem anderen Leben eine kurze Umarmung gespielt hätte. Das nächtliche Brot betäubt eine Anspannung, die in einer eingebetteten Existenz von einem freundlichen Gesicht abgemildert worden wäre.
Wer das nicht sieht, wird auch das beste Ernährungsprogramm scheitern lassen. Wer es sieht, kann gemeinsam mit der Klient:in an einer doppelten Bewegung arbeiten: am Essen und am sozialen Gewebe. Manchmal ist die Empfehlung, einer Wandergruppe beizutreten, gesundheitlich wirksamer als jede Liste freigegebener Lebensmittel.
Ich habe in meinem Beitrag über den Methodenmix in der Ernährungstherapie argumentiert, dass „psychologisch" mehr ist als „verhaltenstherapeutisch". Heute ergänze ich: Ernährungstherapeutisch ist mehr als individualtherapeutisch. Wir behandeln Menschen in Verhältnissen.
VIII. Was Marlene mitnahm
Marlene hat in den Wochen, die folgten, etwas getan, was sie sich selbst nicht zugetraut hatte. Sie hat ihre Schwester angerufen und vorgeschlagen, sich einmal im Monat zu treffen – nicht „wenn es sich ergibt", sondern fest verabredet. Sie hat sich einer Hannoveraner Wandergruppe angeschlossen, die ich ihr beiläufig empfohlen hatte. Sie hat ihrer Studienfreundin eine ehrliche E-Mail geschrieben, in der sie zugab, dass sie sich vermisste, ohne es bislang ausgesprochen zu haben. Sie hat – das war für sie das Schwerste – ihrer pflegebedürftigen Mutter erzählt, dass sie selbst manchmal müde sei, und um eine kurze Hilfestellung in Form eines kurzen, entlastenden Gesprächs gebeten. Die Mutter, die seit zwei Jahren nur noch empfangen hatte, war zunächst perplex und dann seltsam berührt. Es war eine kleine Verschiebung in einem alten Beziehungsmuster.
Nichts davon hat Marlene „geheilt". Nichts davon hat ihren Befund verändert – auch nicht ihren psychischen, der ohnehin unauffällig geblieben war. Und doch hat sich etwas verschoben. Sie sagte mir nach drei Monaten:
„Ich weiß immer noch nicht, wofür ich das alles tue. Aber ich bin nicht mehr so allein damit."
Das ist – das werden wir im nächsten Beitrag sehen – noch nicht alles. Aber es ist viel.
IX. Cliffhanger: Drei Ebenen sind nicht genug
Wir haben jetzt die drei klassischen Ebenen des bio-psycho-sozialen Modells abgeschritten. Auf der körperlichen ist Marlene gesund. Auf der psychischen ist sie es. Auf der sozialen ist sie – nach den Verschiebungen der letzten Wochen – auf einem guten Weg. In der Engelschen Logik müsste damit alles in Ordnung sein.
Und doch: Ich weiß immer noch nicht, wofür ich das alles tue.
Dieser Satz lässt sich nicht in die ersten drei Ebenen auflösen. Er ist nicht körperlich, nicht psychisch, nicht sozial. Er ist – ich kann es nicht anders sagen – existenziell. Er fragt nach der Stellung des Lebens als Ganzem zu sich selbst. Er fragt nach Sinn, nach Endlichkeit, nach dem, was bleibt, wenn alle drei Ebenen versorgt sind und trotzdem etwas fehlt.
Auf diese vierte Ebene werden wir im letzten Beitrag dieser Serie schauen. Sie ist – das ist meine zentrale These – nicht eine vierte Säule neben den drei anderen, sondern der Raum, in dem die drei anderen überhaupt sinnvoll werden. Sie umschließt das bio-psycho-soziale Modell, ohne mit ihm zu konkurrieren. Sie gibt der Frage „Wofür eigentlich gesund sein?" einen Bedeutungsboden.
Im nächsten Beitrag treffen wir Marlene ein letztes Mal. Und einen alten Mann, der mit 95 Jahren zu seinen Bedingungen gestorben ist. Ihre Geschichten kreuzen sich nie – aber sie ergänzen einander auf eine Weise, die uns die ganze Serie zusammenführen wird.
Schlussgedanke
Die soziale Ebene der Gesundheit ist – das hoffe ich gezeigt zu haben – kein weiches Beiwerk. Sie ist eine biologisch wirksame Variable. Wer eingebunden lebt, lebt anders gesund als wer nicht eingebunden lebt – auch dann, wenn alle anderen Werte vergleichbar sind. Sie ist die wichtigste Ergänzung des Gesundheitsbegriffs der letzten 50 Jahre. Und sie ist – auf eine andere Weise als die ersten beiden Ebenen – ebenfalls messbar: Netzwerkgrößen, Einsamkeitsskalen, Co-Regulationsindikatoren.
Aber auch hier endet die Auskunft an einer ähnlichen Grenze. Eine 47-Jährige kann in tragenden Beziehungen leben und trotzdem nicht wissen, wofür sie eigentlich da ist. Ein 80-Jähriger kann allein leben und trotzdem in einem tiefen Frieden mit sich sein. Die soziale Ebene erklärt vieles. Sie erklärt nicht alles.
Im letzten Beitrag dieser Serie kommen wir zu dem, was sie nicht erklärt.
In dieser Serie
- Teil 1: Was Laborwerte sagen – und was sie verschweigen
- Teil 2: Das umfangreichste Manual und kein Biomarker
- Teil 3: Gesundheit ist ein Wir (Sie sind hier)
- Teil 4: Existenzielle Gesundheit als Raum
Weiterführende Beiträge
- Die unsichtbare Beziehung
- Vom Verstehen zum Mitgefühl
- Methodenmix in der Ernährungstherapie
- Warum Scham niemals motiviert
Literaturhinweise
- Bowlby, J. (1969–1980). Attachment and Loss, Vol. 1–3. New York: Basic Books.
- Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136.
- Holt-Lunstad, J., Smith, T. B., Baker, M., Harris, T., & Stephenson, D. (2015). Loneliness and social isolation as risk factors for mortality: A meta-analytic review. Perspectives on Psychological Science, 10(2), 227–237.
- Marmot, M. (2005). Status Syndrome: How Your Social Standing Directly Affects Your Health. London: Bloomsbury.
- Porges, S. W. (2011). The Polyvagal Theory. New York: Norton.
- WHO (2008). Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health. Genf.
*Name geändert. Marlene ist eine Verdichtung mehrerer Klient*innen-Geschichten – die Pointe ist real, die Person ist es nicht.