Teil 1 von 4 der Serie „Die vier Ebenen der Gesundheit". Diese Folge beleuchtet die körperliche – das Messbare. Sie führt eine Klientin ein, die uns durch alle vier Folgen begleitet: Marlene*, 47, mit makellosen Werten und einer Frage, die in keinen Befund passt.
Eine makellose Patientin
Marlene* saß in unserem Beratungsraum in Hannover, und auf dem Tisch zwischen uns lag ein Laborbefund, wie ihn sich die meisten Hausärzt:innen für ihre Patient:innen wünschen würden. LDL: niedrig. HDL: gut. Triglyzeride: unauffällig. Nüchternblutzucker: 88. HbA1c: 5,2. Blutdruck zuhause gemessen, drei Werte gemittelt, 118 zu 76. Schilddrüse normwertig. Eisen, Vitamin D, B12 – alles im grünen Bereich. Sogar das CRP, dieser unspezifische Entzündungsmarker, der bei den meisten Menschen über vierzig leicht erhöht durch das Leben kriecht, war bei Marlene niedriger als bei einer Zwanzigjährigen.
Ihr Hausarzt hatte sie zu uns geschickt mit der bemerkenswerten Begründung, er wisse selbst nicht recht, warum. „Frau M. hat keine Diagnose. Bitte sehen Sie trotzdem einmal mit ihr drauf."
Marlene erzählte. Sie sei 47, in einer leitenden Position bei einem Hannoveraner Mittelständler, geschieden seit acht Jahren, kinderlos. Sie laufe dreimal die Woche, gehe zweimal ins Krafttraining, esse „im Großen und Ganzen vernünftig" – wenig Zucker, viel Gemüse, regelmäßig Fisch, kaum Alkohol. Ihre Mutter sei seit zwei Jahren pflegebedürftig, das stresse sie, aber sie habe sich organisiert. Sie schlafe „okay". Sie habe keine Beschwerden.
Dann eine Pause. Dann der Satz, wegen dem sie eigentlich gekommen war:
„Ich weiß nicht mehr, wofür ich das alles tue."
Sie schaute auf den Befund, dann zu mir. „Ich mache alles richtig. Und ich bin so leer, dass es manchmal wehtut. Wie kann das sein?"
In diesem Moment begann eine Beratung, die viel länger werden sollte als die üblichen sechs bis acht Sitzungen. Und sie begann mit einer Frage, die im Befund nicht vorkam und in der Anamnese nicht abgefragt wird: Was eigentlich misst ein Laborwert?
Aus dieser Frage ist die vierteilige Serie entstanden, deren Auftakt Sie gerade lesen. Sie nimmt den Gesundheitsbegriff auseinander und setzt ihn neu zusammen – auf vier Ebenen, die sich wechselseitig brauchen, aber nicht aufeinander zu reduzieren sind. Heute beginnen wir bei der vertrautesten: dem Körper. Dem Messbaren.
I. Der Triumph der Zahl
Wenn wir im Alltag fragen „Bist du gesund?", meinen wir meistens etwas sehr Konkretes. Keine Schmerzen. Keine Diagnose. Werte im Normbereich. Diese Engführung ist kulturell jung – in vormodernen Gesellschaften war Gesundheit eher ein Empfinden, ein Lebenszustand, manchmal ein Geschenk – und sie ist eine echte Errungenschaft. Erst die quantifizierende Medizin der letzten 150 Jahre hat es möglich gemacht, Bluthochdruck zu erkennen, bevor er zum Schlaganfall führt. Diabetes zu therapieren, bevor er zur Erblindung führt. Tumore zu entdecken, bevor sie metastasieren.
Diese Leistung ist gewaltig. Wer die quantifizierende Medizin abwerten will, muss erklären, warum die Lebenserwartung in den letzten 100 Jahren in fast allen Industrieländern um 25 bis 35 Jahre gestiegen ist. Ein erheblicher Teil dieses Zugewinns geht auf das Konto der Vermessbarkeit. Was sich messen lässt, lässt sich nachverfolgen. Was sich nachverfolgen lässt, lässt sich behandeln.
Bevor wir also über die Grenzen des Messbaren sprechen, müssen wir seine Stärke anerkennen. Die körperliche Gesundheit ist die am besten kartierte der vier Ebenen. Sie ist objektivierbar, vergleichbar, evidenzbasiert behandelbar. Sie ist die Ebene, auf der die moderne Medizin am sichersten weiß, was sie tut.
Aber sie ist eben nicht alles. Und um zu verstehen, was sie nicht leistet, müssen wir zunächst sortieren, was sie leistet.
II. Eine Kartografie des Körpers
Die folgende Kategorisierung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie ordnet das Feld in sieben Schichten, von der akuten Funktion bis zur chronischen Krankheit – mit der Frage im Hintergrund, welchen Aspekt des Körpers wir jeweils befragen.
1. Vitalparameter
Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Körpertemperatur, Sauerstoffsättigung. Sie geben das Funktionsbild des Organismus in Echtzeit wieder. Sie sind das, was im Notfall zuerst gemessen wird, weil sie in Minuten über Leben und Tod entscheiden können. Vitalparameter sind das, was die Medizin am besten kann: schnell, präzise, eingreifend.
2. Anthropometrische Werte
Körpergewicht, BMI, Taillenumfang, Taille-Hüft-Verhältnis, Körperfettanteil. Diese Größen sind populär, weil sie ohne Labor auskommen – und gerade deshalb besonders interpretationsbedürftig. Der BMI etwa unterscheidet nicht zwischen Muskel- und Fettmasse und ist bei sehr trainierten oder sehr schlanken Menschen häufig irreführend. Der Taillenumfang sagt mehr über das viszerale Risiko als der BMI – aber weniger als ein Lipidprofil.
Anthropometrie ist die Ebene, auf der die meisten Diätindustrien ansetzen. Und es ist die Ebene, auf der – wie ich in meinem Beitrag über die Verwechslung von Schuld und Scham beschrieben habe – Gewichtsstigmatisierung produziert wird. Eine Zahl ist nie nur eine Zahl, wenn sie auf einen Körper trifft, der sich für sie schämt.
3. Laborwerte
Hier wird es differenzierter. Lipidprofil (LDL, HDL, Triglyzeride), Nüchternblutzucker und HbA1c, Leberwerte (GPT, GOT, Gamma-GT), Nierenwerte (Kreatinin, eGFR), Schilddrüsenparameter, Vitamin- und Mineralstoffspiegel, Entzündungsmarker wie CRP. Jeder dieser Werte erzählt einen kleinen Ausschnitt der Geschichte. Aber kein einzelner Wert ist die Geschichte.
Ein normales HbA1c bei einer Person, die seit Jahren mit prädiabetischer Tendenz lebt, kann zwei Dinge bedeuten: tatsächlich gute Blutzuckerregulation – oder eine vor wenigen Wochen radikal umgestellte Ernährung, die das Drei-Monats-Mittel kaschiert. Das Labor weiß den Unterschied nicht. Wir müssen die Geschichte dahinter rekonstruieren.
4. Funktionelle Gesundheit
Hier verlassen wir die Zustände und betreten die Fähigkeiten: kardiopulmonale Ausdauer (etwa über die VO₂max), Maximalkraft, Beweglichkeit, Koordination, Gleichgewichtsfähigkeit. Funktionelle Gesundheit ist – und das ist eine der robustesten Erkenntnisse der Sportmedizin der letzten zwanzig Jahre – einer der besten Prädiktoren für Lebensqualität und Mortalität, oft besser als reine Laborwerte.
Eine 70-jährige Frau, die ohne Hilfe vom Boden aufstehen kann, hat eine deutlich bessere Prognose als eine 70-jährige mit perfekten Cholesterinwerten, die es nicht mehr kann. Funktionelle Gesundheit verschiebt den Blick von „Was hat dieser Körper für Werte?" zu „Was kann dieser Körper tun?". Das ist – und darauf werden wir in Teil 4 zurückkommen – schon ein erster Schritt von der reinen Vermessung weg.
5. Strukturelle Integrität
Knochendichte, Gelenkstatus, Organfunktion, intaktes Bindegewebe. Hierzu gehören auch klar abgrenzbare Ereignisse: Frakturen, Bandscheibenvorfälle, Organversagen. Strukturelle Integrität ist das, was Bildgebung und chirurgischer Befund zeigen – das Substrat, auf dem Funktion stattfindet.
6. Komplexe Syndrome
Hier verlassen wir die einzelnen Werte und betreten die Ebene der Konstellationen. Das metabolische Syndrom ist das klassische Beispiel: Es entsteht erst aus dem Zusammenspiel von erhöhtem Blutdruck, abdominaler Adipositas, Insulinresistenz und Dyslipidämie. Aus der Konstellation ergibt sich ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko. Andere Beispiele sind Sarkopenie (altersbedingter Muskelmasseverlust), Frailty (Gebrechlichkeitssyndrom) und die Multimorbidität im Alter.
Komplexe Syndrome sind diagnostisch interessant, weil sie zeigen: Der Körper ist kein Bündel unabhängiger Werte, sondern ein vernetztes System. Die Medizin hat das verstanden – und kompensiert die Reduktion auf Einzelwerte durch die Erfindung von Mustern.
7. Akute und chronische Erkrankungen
Schließlich die klare diagnostische Ebene: Infektionen, Tumorerkrankungen, Autoimmunerkrankungen, kardiovaskuläre Ereignisse, neurodegenerative Erkrankungen. Hier ist das Messbare am eindeutigsten. Hier ist die Medizin am stärksten. Hier rettet sie täglich Leben.
III. Was an dieser Ebene bewundernswert ist
Wer sich – wie ich in meiner Ausbildung – durch tausende Seiten Biochemie, Physiologie und Pathophysiologie gearbeitet hat, entwickelt einen tiefen Respekt vor dieser Ebene. Sie ist eine der größten kognitiven Errungenschaften der Menschheitsgeschichte. Wir kennen heute molekulare Mechanismen, von denen unsere Großeltern nicht einmal zu träumen wagten. Wir können einzelne Aminosäuren in Proteinen verändern und damit Krankheiten behandeln. Wir können in den Stoffwechsel von Krebszellen so präzise eingreifen, dass gesunde Zellen verschont bleiben.
Diese Ebene zu kritisieren, ist nicht der Punkt dieses Beitrags. Sie zu absolutieren, ist der Punkt. Denn genau das passiert in einer Kultur, die Gesundheit zunehmend als Selbstoptimierungsprojekt versteht – mit Wearables, Continuous-Glucose-Monitoring bei Stoffwechselgesunden, jährlichem Premium-Check-up und einer permanenten Selbstvermessung, die das Leben in einen Wettkampf mit dem eigenen Befund verwandelt.
Über diese Verschiebung habe ich in meinem Beitrag Voltaire zur Gesundheit nachgedacht. Bereits im 18. Jahrhundert beschrieb Voltaire ein Paradox, das heute vertrauter klingt als zu seiner Zeit: Wir opfern die Gesundheit, um Geld zu erwerben, und opfern dann das Geld, um die Gesundheit wiederzuerlangen – während Gesundheit und Leben gleichermaßen vergehen. Der Punkt ist nicht, dass Voltaire gegen Gesundheitsvorsorge gewesen wäre. Der Punkt ist, dass er ein Problem erkannt hat, das durch immer feinere Messmethoden nicht kleiner, sondern größer wird: Je mehr wir messen, desto stärker droht das, was wir nicht messen können, aus dem Blick zu geraten.
IV. Zwei Menschen, identische Werte
Zurück zu Marlene. Stellen Sie sich vor, ich würde Ihnen einen zweiten Befund zeigen – Werte für Werte identisch mit Marlenes. Lipidprofil, HbA1c, Blutdruck, alles deckungsgleich. Der zweite Befund gehört, sagen wir, einer 47-jährigen Klientin namens Rebekka, die seit drei Jahren eine kleine ambulante Pflegegemeinschaft mitbegleitet, die zwei Kinder im Teenager-Alter hat, die mit ihrem zweiten Mann gerade ein altes Haus saniert, die abends erschöpft und erfüllt zugleich ins Bett fällt.
Beide Frauen sind, gemessen am Befund, gleich gesund. Beide würden bei ihrem Hausarzt grünes Licht bekommen, beide würden in einer Versicherungsmathematik dieselbe Risikoklasse darstellen. Und doch wissen Sie als Leser:in instinktiv: Diese Frauen sind nicht gleich gesund. Sie führen verschiedene Leben. Die eine sagt „Ich weiß nicht, wofür ich das tue", die andere weiß es so selbstverständlich, dass sie sich die Frage nicht stellt.
Wo sitzt dieser Unterschied? Wenn er nicht in den Werten zu finden ist, wo dann?
Diese Frage ist nicht rhetorisch gemeint. Sie ist die Anschlussfrage dieser ganzen Serie. Und sie hat – das deutet sich schon hier an – mehrere Antworten, je nachdem, auf welcher Ebene wir suchen. Es könnte eine Frage psychischer Verfasstheit sein, dann landen wir bei Diagnosen, Selbstwert, Selbstmitgefühl. Es könnte eine Frage sozialer Eingebundenheit sein, dann landen wir bei Bindung, Beziehung, Zugehörigkeit. Und es könnte – das wird die Pointe von Teil 4 – eine Frage des Verhältnisses zum eigenen Leben als Ganzem sein.
V. Die normative Pointe: Gesundheit ist nie nur Norm
Bevor wir den Bogen zu den nächsten Ebenen schlagen, lohnt sich ein kurzer philosophischer Halt. Der französische Wissenschaftshistoriker und Mediziner Georges Canguilhem hat in seiner Habilitationsschrift Das Normale und das Pathologische (1943) eine Unterscheidung getroffen, die das Verständnis körperlicher Gesundheit für immer verändern müsste – und in der medizinischen Praxis trotzdem oft übergangen wird.
Canguilhems Argument: Was als „normal" gilt, ist nie eine reine statistische Größe. Es ist immer schon eine Wertung. Wenn wir sagen, ein Blutdruck von 120 zu 80 sei „normal", treffen wir nicht einfach eine Aussage darüber, was häufig vorkommt – sondern darüber, was unter Bedingungen guter Lebbarkeit in einer Population auftritt. „Normal" heißt im medizinischen Sprachgebrauch immer schon: normal-für-ein-gelingendes-Leben. Und damit schleicht sich eine normative – also wertende – Komponente ein, die rein statistisch nicht zu rechtfertigen wäre.
Das hat Folgen. Wenn das Normale immer auch ein Normatives ist, dann lässt sich Gesundheit nicht in eine reine Naturwissenschaft auflagern. Sie ist von Anfang an mit der Frage verknüpft, was wir für ein gutes Leben halten. Diese Frage stellt der Laborbefund nicht. Sie stellen wir.
Der Philosoph Friedrich Nietzsche, den ich in meinem Beitrag über die Philosophie der Gesundheit bereits ausführlich zitiert habe, hat das auf seine Weise vorweggenommen. Sein Diktum, Gesundheit sei „dasjenige Maß an Krankheit, das es mir noch erlaubt, meinen wesentlichen Beschäftigungen nachzugehen", ist mehr als eine kokette Pointe. Es ist eine ganze Theorie der Gesundheit in einem Satz: Gesundheit ist funktional auf etwas hin. Sie ist kein Selbstzweck, sondern ein Ermöglicher. Und was sie ermöglichen soll, entscheidet der Mensch, der sie hat – nicht das Labor.
Marlene hat perfekte Werte. Aber sie weiß nicht mehr, worauf hin diese Werte funktional sein sollten. Ihre Gesundheit ist – in Nietzsches Sinn – ein Werkzeug ohne Werkstück. Das ist kein körperliches Problem. Es ist ein Problem, das sich auf der körperlichen Ebene weder diagnostizieren noch lösen lässt.
VI. Der ernährungstherapeutische Vorbehalt
Lassen Sie mich an dieser Stelle ein berufliches Geständnis ablegen, das auch eine methodische Selbstkritik ist.
Als Ernährungstherapeut*innen arbeiten wir vorzugsweise mit körperlichen Werten. Wir bekommen Hausarztüberweisungen mit Diagnosen wie Adipositas Grad II, Hypertonie, Hypercholesterinämie. Wir bekommen Laborbefunde. Wir messen den Taillenumfang. Wir wiegen, wenn es gewünscht ist. Wir berechnen Energiebedarfe, Proteinquoten, Mikronährstoffversorgung. Das ist gut so – das ist unser Handwerk.
Und es ist nicht genug. Denn fast alle unsere Klient*innen kommen mit einer Anamnese, die sich nicht in Werten erschöpft. Sie kommen mit Geschichten – über das Essen ihrer Eltern, über Diätversuche, über Scham, über Einsamkeit, über überforderte Mütter und abwesende Väter, über Trennungen, über Selbstbilder, die sich seit dem fünfzehnten Lebensjahr nicht verändert haben. Wer in dieser Lage nur die Werte adressiert, behandelt einen Organismus. Wer den ganzen Menschen sehen will, braucht mehr Ebenen.
In meiner kürzlich abgeschlossenen ernährungspsychologischen Serie – beginnend mit dem Plädoyer für einen Methodenmix und endend mit dem Selbstwert als verborgener Variable – habe ich diese zusätzlichen Ebenen einzeln ausgearbeitet. Mit dieser neuen Serie wechsle ich von der psychologischen in die gesundheitsphilosophische Perspektive. Ich frage nicht mehr: Wie verändert sich Essverhalten?, sondern: Was meinen wir eigentlich, wenn wir „gesund" sagen?
Marlenes Befund ist der Anlass. Er sagt alles und sagt nichts. Er ist die Eintrittskarte in eine Beratung, in der die eigentliche Arbeit erst beginnt, wenn der Befund weggelegt ist.
VII. Cliffhanger: Wo wir als Nächstes hinschauen müssen
Wenn der Unterschied zwischen Marlene und Rebekka nicht in den Werten zu finden ist, dann liegt eine Vermutung nahe: Vielleicht finden wir ihn auf der psychischen Ebene. Vielleicht hat Marlene eine unterdiagnostizierte Depression. Vielleicht ein Ausbrennen, eine Erschöpfungsdepression, eine larvierte Anpassungsstörung, irgendetwas, das ein Diagnosenmanual benennen könnte.
Diese Vermutung ist nicht abwegig. Aber sie führt – das ist die These des nächsten Beitrags – in eine paradoxe Lage. Denn ausgerechnet auf der psychischen Ebene, der wir die feinere Innenkartierung des Menschen zutrauen, haben wir trotz tausenden Seiten Diagnosenkatalog keine einzige objektive Messmethode. Kein Bluttest für Depression. Kein Biomarker für Angst. Keine Bildgebung, die eine Persönlichkeitsstörung zuverlässig nachweist. Was wir haben, ist eine außerordentlich entwickelte Konvention – tragend, hilfreich, manchmal lebensrettend, aber eben Konvention.
Wir werden also vom Messbaren zum Diagnostizierbaren wechseln. Und wir werden sehen, dass beides – so verschieden es sich anfühlt – an einer ähnlich konstruierten Grenze enden wird.
Im nächsten Beitrag treffen wir Marlene wieder. Sie wird im Wartezimmer einer Psychotherapeutin sitzen, die ihr nach drei Erstgesprächen sagen wird, sie erfülle „keine relevanten Kriterien" – und die ihr trotzdem auf den Weg geben wird: „Aber das heißt nicht, dass es Ihnen gut geht." Genau zwischen diesen beiden Sätzen wird die zweite Ebene unserer Serie aufspannen.
Schlussgedanke
Marlene ist mit ihrem Laborbefund nach Hause gegangen, an dem Tag, an dem wir uns kennenlernten. Wir hatten kein Ergebnis. Wir hatten keinen Plan. Wir hatten nur ein gemeinsames Eingeständnis: Dass das, was sie zur mir geführt hatte, in ihrem Blut nicht zu finden war.
Sie sagte beim Hinausgehen einen Satz, den ich seitdem mehrfach von Klient:innen gehört habe – und der in seiner Beiläufigkeit das Programm dieser Serie vorwegnimmt.
„Vielleicht messen wir die falschen Dinge. Oder zu wenige."
Vielleicht.
Im nächsten Beitrag suchen wir auf der zweiten Ebene weiter.
In dieser Serie
- Teil 1: Was Laborwerte sagen – und was sie verschweigen (Sie sind hier)
- Teil 2: Das umfangreichste Manual und kein Biomarker
- Teil 3: Gesundheit ist ein Wir
- Teil 4: Existenzielle Gesundheit als Raum
Weiterführende Beiträge
- Mittel zum Leben: Selbstwert und Ernährung
- Philosophie der Gesundheit
- Voltaire zur Gesundheit
- Salutogenese – Gesundheit denken
Literaturhinweise
- Canguilhem, G. (1943/1977). Das Normale und das Pathologische. München: Hanser.
- Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136.
- Nietzsche, F. (1882/1887). Die fröhliche Wissenschaft. Aphorismus 120 („Gesundheit der Seele").
- WHO (1948). Constitution of the World Health Organization. Genf.
*Name geändert. Marlene ist eine Verdichtung mehrerer Klient*innen-Geschichten – die Pointe ist real, die Person ist es nicht.