Teil 2 von 4 der Serie „Die vier Ebenen der Gesundheit". Diese Folge fragt, was eine Diagnose eigentlich misst – und was nicht. Marlene* aus Teil 1 begleitet uns weiter.
Eine Nicht-Diagnose
Drei Wochen nach unserem ersten Gespräch erzählte Marlene* mir, sie sei auf meinen Vorschlag hin bei einer Psychotherapeutin gewesen. Drei Erstgespräche, jeweils 50 Minuten. Eine erfahrene Kollegin, mit der ich gelegentlich kooperiere und deren Urteilsvermögen ich schätze.
„Und?", fragte ich.
Marlene zog die Schultern hoch. „Sie hat gesagt, ich erfülle keine relevanten Kriterien. Keine Depression, keine Angststörung, keine Belastungsstörung, kein Burnout im engeren Sinn. Strukturell unauffällig. Hochfunktional."
Pause.
„Und dann hat sie noch etwas gesagt." Marlene sah aus dem Fenster. „Sie hat gesagt: Frau M., das heißt nicht, dass es Ihnen gut geht."
Sie schaute mich an. „Können Sie mir das erklären?"
Ich konnte. Aber die Erklärung führt mitten hinein in eine paradoxe Verfasstheit, die psychische Gesundheit von körperlicher Gesundheit unterscheidet – und die uns auf dem Weg zur dritten und vierten Ebene unserer Serie bereits einen entscheidenden Hinweis gibt.
In Teil 1 haben wir gesehen, wie weit das Messbare reicht – und wo es endet. Ein Befund, der alles im grünen Bereich anzeigt, kann eine Frau gegenübersitzen lassen, die sagt: Ich weiß nicht, wofür ich das alles tue. Heute fragen wir: Was wissen wir, wenn wir auf der psychischen Ebene fragen? Und was bleibt unbeantwortet?
I. Eine kurze Geschichte des Diagnosenmanuals
Die moderne Psychiatrie ist – verglichen mit der Inneren Medizin – jung. Erst in den letzten 70 Jahren hat sie eine Diagnose-Systematik entwickelt, die international vergleichbar ist. Die wichtigsten Kataloge:
- DSM-5-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage, Textrevision 2022) der American Psychiatric Association
- ICD-11 (International Classification of Diseases, 11. Revision, in Kraft seit 2022) der WHO
Beide sind das Ergebnis jahrzehntelanger Konsensbildung zwischen klinisch tätigen Psychiater*innen, Psycholog*innen, Forschungseinrichtungen und Versicherungssystemen. Beide haben sich stetig verfeinert. Beide sind, was sie zu sein beanspruchen: das umfangreichste Diagnoseninstrument, das die Menschheitsgeschichte je hervorgebracht hat.
Eine grobe Kategorisierung der Hauptklassen:
1. Affektive Störungen
Unipolare Depression, bipolare Störungen, persistierende depressive Störung (Dysthymie), saisonal abhängige Depression.
2. Angststörungen
Generalisierte Angststörung, Panikstörung, soziale Phobie, spezifische Phobien, Agoraphobie, Trennungsangst.
3. Trauma- und stressbezogene Störungen
Posttraumatische Belastungsstörung, komplexe PTBS, Anpassungsstörungen, akute Belastungsreaktionen.
4. Zwangsspektrum
Zwangsstörung, körperdysmorphe Störung, Hortungsstörung, Trichotillomanie.
5. Schizophreniforme und psychotische Störungen
Schizophrenie, schizoaffektive Störung, Wahnstörungen, kurze psychotische Episoden.
6. Persönlichkeitsstörungen
Cluster A (paranoid, schizoid, schizotypisch), Cluster B (Borderline, narzisstisch, histrionisch, antisozial), Cluster C (vermeidend, abhängig, zwanghaft).
7. Substanz- und verhaltensbezogene Suchterkrankungen
Alkohol, Stimulanzien, Opioide, Cannabis, Glücksspiel-, Internet- und andere Verhaltenssüchte.
8. Essstörungen
Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Binge-Eating-Störung, ARFID, Pica.
9. Neuroentwicklungsstörungen
ADHS, Autismus-Spektrum-Störungen, Lernstörungen, Tic-Störungen.
10. Weitere Felder
Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, dissoziative Störungen, somatoforme Störungen, geriatrische Syndrome wie Demenzen.
Das ist eine bemerkenswerte Errungenschaft. Sie ermöglicht internationale Vergleichbarkeit, Versorgungsforschung, Therapieplanung, Versicherungsabrechnung und – nicht zu unterschätzen – die Sprachfähigkeit von Betroffenen, die für ihr Leiden endlich einen Namen haben. Wer schon einmal jahrelang unter etwas gelitten hat, das niemand benennen konnte, weiß, was eine Diagnose bedeuten kann.
Und doch: Es gibt etwas an diesem Manual, was es von vergleichbaren medizinischen Klassifikationen kategorial unterscheidet.
II. Der eigentümliche Mangel
Versuchen Sie ein Gedankenexperiment. Stellen Sie sich vor, Sie wären Patient:in mit einer unklaren körperlichen Beschwerde. Ihr*e Hausärzt:in hat einen Verdacht: Diabetes mellitus Typ 2. Was passiert?
Sie machen einen Bluttest. Der Test misst HbA1c – das mittlere Blutzuckerniveau der letzten 8 bis 12 Wochen. Ist der Wert über 6,5 Prozent, gilt die Diagnose als gesichert. Bei Bedarf wird das durch einen oralen Glukosetoleranztest und Nüchternblutzucker bestätigt.
Diese Diagnose ist objektivierbar. Hundert verschiedene Ärzt:innen würden anhand desselben Bluttests dieselbe Diagnose stellen. Der Test misst etwas, das unabhängig vom Beobachter existiert: ein Molekül in einer Konzentration im Blut.
Versuchen Sie nun dasselbe für eine Depression. Sie kommen zur Psychiater:in, die Sie nach Stimmung, Antrieb, Schlaf, Appetit, Konzentration, Suizidgedanken befragt. Sie füllen einen standardisierten Fragebogen aus, etwa die Hamilton Depression Rating Scale oder den BDI-II. Die Auswertung ergibt einen Punktwert. Bei einem bestimmten Schwellenwert lautet die Diagnose: depressive Episode, mittelgradig.
Aber: Was misst dieser Test? Er misst Ihre Selbstauskünfte, gefiltert durch die Interpretation der Klinikerin, kategorisiert nach einem Kriterienkatalog, der durch Konsensbildung zustande kam. An keinem Punkt dieses Vorgangs gibt es einen objektivierbaren Biomarker, der unabhängig vom Beobachter wäre. Die Depression ist nicht ein Molekül, dessen Konzentration man messen kann. Sie ist eine Konstellation aus Erleben, Verhalten und Zeitverlauf, die nach einem Manual sortiert wird.
Ich formuliere das vorsichtig, weil ich nicht missverstanden werden möchte: Das ist keine Schwäche der Psychiatrie, sondern eine Eigenart ihres Gegenstands. Psychisches Erleben ist nicht dieselbe Art von Phänomen wie ein Molekül. Es ist nicht von außen direkt zugänglich. Es bleibt – Sie ahnen vielleicht, worauf das hinausläuft – kategorial an die Innensicht gebunden.
III. Die Grenzen der Interrater-Reliabilität
Ein guter Test für die Solidität einer Diagnose ist die sogenannte Interrater-Reliabilität: Wenn zwei oder mehr Kliniker:innen unabhängig voneinander dieselbe Patient:in untersuchen, kommen sie zu derselben Diagnose? Bei einem HbA1c-Test ist diese Frage trivial: Ja, natürlich. Bei psychiatrischen Diagnosen ist sie nicht trivial.
In den DSM-5-Feldstudien (Regier et al., 2013), die unmittelbar vor der Veröffentlichung des Manuals durchgeführt wurden, fielen einige Reliabilitätswerte erschreckend niedrig aus. Für die Major Depression – die häufigste psychiatrische Diagnose überhaupt – ergab sich ein Kappa-Wert von 0,28. Das ist, in der gängigen Lesart, „questionable" bis „poor" – also nicht einmal mittelmäßig. Für die generalisierte Angststörung lag der Wert bei 0,20. Für die schwere depressive Episode bei 0,28. Nur Persönlichkeitsstörungen vom Typ Borderline und einige Neuroentwicklungsstörungen erreichten zufriedenstellende Werte.
Was heißt das in Klartext? Es heißt, dass derselbe Mensch, der bei drei verschiedenen Kliniker:innen vorstellig wird, mit guter Wahrscheinlichkeit drei verschiedene Diagnosen mit nach Hause nehmen kann. Oder eine Diagnose hier, eine Nicht-Diagnose dort.
Das ist keine Skandalmeldung – die DSM-Macher:innen selbst haben diese Werte publiziert. Es ist ein Hinweis darauf, dass psychiatrische Diagnosen in einem grundlegend anderen epistemischen Status stehen als somatische. Sie sind Urteile unter Unsicherheit. Sie sind hilfreich, oft notwendig, manchmal segensreich. Aber sie sind nicht das, was das Wort „Diagnose" im Volksmund suggeriert: ein objektiver Befund.
IV. Die Allgegenwart der Teilkriterien
Hinzu kommt ein zweites Phänomen, das jede:r Klinker:in kennt, der ehrlich genug ist, es einzugestehen. Wenn man die Kriterienkataloge des DSM-5-TR oder der ICD-11 mit Sorgfalt auf einen beliebigen Menschen anwendet – auf eine Bekannte, einen Kollegen, sich selbst –, findet man bei nahezu jeder Person irgendwelche Kriterien, die ganz oder teilweise erfüllt sind.
Wer ist nicht zeitweise traurig? Wer hat keine wiederkehrenden Sorgen? Wer hat keine Vermeidungstendenzen, kein Grübeln, keine Selbstzweifel, keine zwanghaften Gewohnheiten, keine Phasen verminderten Antriebs, keine Schwierigkeiten in Beziehungen? Die menschliche Verfassung selbst hält ein erhebliches Repertoire an Erleben bereit, das in Manuale eingearbeitet ist.
Diese Beobachtung ist alt. Schon der amerikanische Psychiater Allen Frances – einer der Hauptverantwortlichen für das DSM-IV – hat in seinem späten Buch Saving Normal (2013) genau diese Sorge formuliert: dass die Schwellen zwischen normaler menschlicher Erfahrung und Diagnose immer durchlässiger werden, bis am Ende fast jeder Mensch irgendetwas hat. Frances ging so weit, das DSM-5 als Mitverursacher einer Pathologisierungswelle zu kritisieren.
Die Schwelle zwischen menschlicher Variation und Diagnose ist also eine Konvention. Eine kluge, durchdachte, klinisch erprobte Konvention – aber kein Naturgesetz. Und das hat Konsequenzen.
V. Foucault, Canguilhem und die Frage des Normalen
Hier zahlt sich eine philosophische Schleife aus, die wir in Teil 1 bereits angedeutet haben. Georges Canguilhem hat in Das Normale und das Pathologische (1943) gezeigt, dass jede medizinische Norm immer schon eine Wertung in sich trägt. Was als „normal" gilt, ist nie nur das statistisch Häufige – es ist das, was wir unter Bedingungen guter Lebbarkeit erwarten dürfen.
Michel Foucault, der bei Canguilhem promoviert hat, hat diesen Gedanken in seinen Schriften zur Psychiatrie radikalisiert. Sein Argument, in Die Geburt der Klinik (1963) und Wahnsinn und Gesellschaft (1961): Die Psychiatrie ist nicht nur Naturwissenschaft, sondern immer auch Definitionsmacht. Wer entscheidet, was als „krank" gilt, übt Macht aus – über Lebenspläne, Behandlungswege, Versicherungen, Sorgerechte, manchmal über Freiheit und Unfreiheit.
Ich zitiere Foucault hier nicht, um die Psychiatrie zu diskreditieren. Sie hat in den letzten 60 Jahren – seit Foucaults Zeit – eine erhebliche Selbstreflexion durchlaufen. Aber sein Punkt bleibt gültig: Eine Diagnose ist nie ein bloßer Befund. Sie ist immer auch eine soziale Geste. Und das gilt umso mehr, je weiter wir uns vom objektivierbaren Kern (Bluttest, Bildgebung) entfernen und uns der reinen Verhaltens- und Erlebensbeobachtung nähern.
Wenn Canguilhem Recht hat, dann ist das nicht zu verachten und nicht zu verdrängen. Es ist anzuerkennen.
VI. Was die Diagnose kann – und was sie nicht kann
Bei aller Kritik: Die Diagnose ist ein wertvolles Instrument. Sie kann dreierlei:
Erstens: Sie kann Leid benennen. Für viele Betroffene ist eine Diagnose eine Erleichterung – endlich gibt es ein Wort dafür, was sie seit Jahren erleben. Endlich sind sie nicht „komisch", sondern haben eine erkennbare Verfassung. Diese Sprachfähigkeit ist therapeutisch oft selbst schon wirksam.
Zweitens: Sie kann Versorgung strukturieren. Versicherungen, Kliniken, ambulante Behandlung, Rehabilitation – all das funktioniert nur, weil es Diagnosen gibt. Ohne Diagnose keine Therapie, ohne Therapie keine Heilung. Das ist banal, aber wichtig.
Drittens: Sie kann Forschung ermöglichen. Wer wissen will, ob eine Therapie wirkt, muss vergleichbare Patient:innengruppen bilden können. Diagnosen sind das Sortiersystem dafür.
Aber die Diagnose kann auch nicht:
Sie kann nicht den Menschen erfassen. Eine Person ist mehr als ihre Diagnose – das ist eine Selbstverständlichkeit, die in der klinischen Routine immer wieder verloren geht. Ich habe das in meinem Beitrag über den Methodenmix in der Ernährungstherapie ausführlich beschrieben: Wer Verhalten nur als Verhalten behandelt, behandelt nie ganz den Menschen, der dieses Verhalten zeigt.
Sie kann nicht entscheiden, ob jemand „gut lebt". Das ist – nüchtern festgestellt – kein Defizit, sondern eine kategoriale Grenze. Die Frage „Lebt dieser Mensch ein gutes Leben?" ist nicht psychiatrisch, sondern philosophisch. Das Manual ist nicht dafür gemacht. Es kann erkennen, ob jemand krank ist im engeren Sinn – nicht, ob jemand gesund ist im weiteren.
Und – und das war Marlenes Lektion bei der Psychotherapeutin: Die Abwesenheit von Diagnose ist nicht dasselbe wie die Anwesenheit von Wohlergehen. Zwischen „nicht krank" und „gesund" liegt ein weites Feld, das die Psychiatrie gar nicht beanspruchen muss.
VII. Marlene zwischen den Stühlen
Genau in diesem weiten Feld lebte Marlene. Auf der körperlichen Ebene perfekte Werte. Auf der psychischen Ebene keine relevanten Kriterien. Versicherungstechnisch ein Idealfall: Niemand zahlt für sie, weil sie nichts hat.
Und doch saß sie bei mir und sagte: Ich weiß nicht, wofür ich das alles tue.
In den folgenden Sitzungen begannen wir, etwas zu tun, was die Diagnostik nicht vorsieht: Wir sprachen über ihren Ort in der Welt. Wir erstellten gemeinsam eine Beziehungslandkarte – wer ist in Marlenes Leben? Wem ist sie wichtig? Wer ist ihr wichtig? Wo gibt es tragende Bindungen, wo sind die Bindungen abgebrochen? Was hat sich nach der Scheidung verändert? Was nach dem Tod ihres Vaters vor sechs Jahren? Wer ruft sie an einem Sonntagabend an?
Marlenes Antwort kam zögernd. Es gab eine Schwester in Bremen, mit der sie sich gut verstand, aber selten sah. Eine Freundin aus dem Studium, mit der sie zweimal im Jahr telefonierte. Kolleg:innen, mit denen sie respektvoll und distanziert umging. Ihre Mutter, die sie pflegte, aber zu der die Beziehung schon vor der Pflegebedürftigkeit kompliziert gewesen war. Einen Hund, den sie liebte. Einen Garten, der ihr wichtig war.
„Und Sonntagabends?", fragte ich.
„Sonntagabends", sagte Marlene, „ist niemand."
Wir hatten – ohne es geplant zu haben – das Feld der dritten Ebene betreten.
VIII. Cliffhanger: Die soziale Lücke
Die Frage, vor der wir nun stehen, ist diese: Wenn weder die körperliche noch die psychische Ebene Marlenes Leere erklären können, ob es vielleicht in der sozialen Verfasstheit ihres Lebens etwas gibt, das übersehen wird?
Das klingt zunächst banal. „Ja sicher, Marlene ist einsam." Aber so einfach ist es nicht. Marlene ist nicht einsam im klassischen Sinn. Sie hat Kontakte. Sie hat eine berufliche Rolle. Sie hat ein Sozialleben, das in jeder Statistik unauffällig bleiben würde. Und doch fehlt etwas.
Was fehlt, hat in der Forschung der letzten 20 Jahre einen erstaunlichen empirischen Aufschwung erfahren. Die Metaanalyse von Holt-Lunstad und Kolleg:innen aus dem Jahr 2015 zeigt: Soziale Isolation und Einsamkeit haben eine Auswirkung auf die Mortalität, die mit dem Rauchen vergleichbar ist – und die das Risiko von Adipositas oder Bewegungsmangel deutlich übersteigt. Wer wenig oder qualitativ schlechte Beziehungen hat, stirbt früher. Punkt.
Das ist Skandalon und Erkenntnis zugleich. Skandalon, weil unsere Medizin diese Variable kaum systematisch erfasst. Erkenntnis, weil sie die naive Trennung in Körper und Psyche endgültig sprengt: Beziehung ist eine biologisch wirksame Kategorie. Sie verändert das Immunsystem, die Cortisolregulation, die Herzfrequenzvariabilität, die Aktivierungsmuster im Gehirn.
Damit verlassen wir das Innere des Menschen und betreten den Raum zwischen den Menschen. Das Beziehungsgebundene. Im nächsten Beitrag schauen wir uns diese Ebene genauer an – und werden sehen, dass sich dadurch unser ganzes Bild von Gesundheit ein zweites Mal verschiebt.
Schlussgedanke
Marlenes Psychotherapeutin hatte einen klugen Satz gesagt. „Sie erfüllen keine relevanten Kriterien. Aber das heißt nicht, dass es Ihnen gut geht." Dieser Satz ist – das wird mir mit der Zeit immer deutlicher – einer der wichtigsten Sätze, die in einem Behandlungssetting fallen können. Er gibt zu, was die Diagnostik nicht leisten kann. Er hält den Raum offen für etwas, was über das Manual hinausweist.
Die Diagnose ist ein Werkzeug. Sie ist nicht der Mensch. Wer sich selbst auf eine Diagnose reduziert, verliert sich. Wer sich von einer fehlenden Diagnose beruhigen lässt, kann eine Leere übersehen, die genauso real ist wie ein erhöhter Cholesterinwert – nur eben anders messbar. Oder, wie wir auf der nächsten Ebene sehen werden: anders erfassbar.
Im nächsten Beitrag treffen wir Marlene am Sonntagabend. Mit einer Liste in der Hand. Und der Frage, was eigentlich fehlt, wenn niemand fehlt.
In dieser Serie
- Teil 1: Was Laborwerte sagen – und was sie verschweigen
- Teil 2: Das umfangreichste Manual und kein Biomarker (Sie sind hier)
- Teil 3: Gesundheit ist ein Wir
- Teil 4: Existenzielle Gesundheit als Raum
Weiterführende Beiträge
- Warum Ernährungstherapie mehr ist als Verhaltensänderung
- Selbstkritik und Selbstmitgefühl
- Mittel zum Leben: Selbstwert und Ernährung
- Philosophie der Gesundheit
Literaturhinweise
- American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
- Canguilhem, G. (1943/1977). Das Normale und das Pathologische. München: Hanser.
- Foucault, M. (1961/1973). Wahnsinn und Gesellschaft. Frankfurt: Suhrkamp.
- Frances, A. (2013). Saving Normal. New York: William Morrow.
- Regier, D. A. et al. (2013). DSM-5 Field Trials in the United States and Canada, Part II: Test-Retest Reliability of Selected Categorical Diagnoses. American Journal of Psychiatry, 170(1), 59–70.
*Name geändert. Marlene ist eine Verdichtung mehrerer Klient*innen-Geschichten – die Pointe ist real, die Person ist es nicht.